	접 수 일	20 . . .
	접수번호	20 -
	(※서류 접수 후, 접수담당자 기재란)

금천발달장애인평생교육센터 입학지원서

인적사항

이 름		생년월일						사진 (3cm*4cm)
성 별	남 ▢ / 여 ▢	수급여부		▢ 수급 ▢ 해당없음
장애명		중복장애		▢ 유(주장애: 발달장애, 부장애:뇌병변장애) ▢ 무
현주소	(우 )
보호자 연락처	(1)				E-mail
	(2)
최종학력 (졸업학교)	학교 년 월 졸업
최근이용기관 (최근 순으로)	이용기간		기관명			프로그램			종결사유
									▢ 기간만료 ▢ 적응의 어려움 ▢ 이용거부 ▢ 기타( )
									▢ 기간만료 ▢ 적응의 어려움 ▢ 이용거부 ▢ 기타( )
									▢ 기간만료 ▢ 적응의 어려움 ▢ 이용거부 ▢ 기타( )

※ 실제 연락이 가능한 연락처로 기재해 주시기 바랍니다. 연락이 안 될 경우 등록에 불이익이 발생하여도 책임지지 않습니다.

2. 가족사항

관 계	주보호자 (1인 V표)	성명	연 령	장애유무/장애명	동거유무(O,X)
				▢ 유( ) ▢ 무
				▢ 유( ) ▢ 무
				▢ 유( ) ▢ 무
				▢ 유( ) ▢ 무

3. 병력 및 치료기관

병 명		진단/치료기관	치료경과	현재상황
현재 복용중인 약물	-약 물 명: -복용기간: -복용사유: -복 용 법:
특이사항	질환 / 수술 / 경기 / 보장구 / 서비스 이용 시 참고사항 (운동, 외부활동 등) - -

※ 상시적 의료지원이 필요한 경우, 이용이 어려우므로 추첨이 제한되는 점 양지해주시기 바랍니다.

4. 기초사항

영역	식사하기		용변처리	착․탈의	목욕하기
일상생활	▢ 식이조절 ▢ 골고루 섭취	▢ 스스로 먹음 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움
	안전인식	전화/문자 사용	교통수단 이용	화폐활용	지역사회시설 이용하기
	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 어려움	▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 도움필요	▢ 스스로 수행 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움
의사소통	언어 표현	욕구표현	대화하기	언어이해와 지시따르기	감정표현
	▢ 가능 ▢ 문장 표현 ▢ 단어 표현 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 소리로 표현 ▢ 행동으로 표현 ▢ 감정으로 표현 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 단답형 대화 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 간단한 것 ▢ 어려움	▢ 보통 ▢ 적극적 ▢ 친화적 ▢ 위축 ▢ 불안 ▢ 무관심
기초학습	읽기	쓰기	숫자		시간개념
	▢ 가능 ▢ 단어 읽기 ▢ 문장 읽기 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 단어 쓰기 ▢ 문장 쓰기 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 어려움	▢ 수읽기 ▢ 수세기 ▢ 계산하기	▢ 날짜 ▢ 낮/밤 ▢ 시계보기

기타	환경적응	착석	보행/이동	보장구 사용	귀 가
	▢ 조금 걸림 ▢ 오래 걸림 ▢ 어려움	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 가능 ▢ 부분적 도움 ▢ 전적인 도움	▢ 의족/ 의수 ▢ 휠체어 ▢ 보청기 ▢ 기타( )	▢ 스스로 수행 ▢ 보호자 동반 ▢ 기타( )

강 점 (특기사항)
행동특성 (도전행동)
지원동기

* 유의사항

지원 자격 미달 및 제출 서류의 허위기재, 구비서류 미비, 누락, 잘못된 연락처 기재 등으로 인해 발생되는 불이익은 접수자 본인이 감수해야 하며, 이용이 취소될 수 있습니다.

상기인은 금천발달장애인평생교육센터에 입학을 신청합니다.

20    년    월     일

지원자 성명 :               (인)

보호자 성명 :               (인)

금천발달장애인평생교육센터장 귀하

개인정보 수집 및 이용(제공) 동의서

금천발달장애인평생교육센터는 [개인정보보호법] 제15조, 제17조, 제23조, 제24조, [장애인차별금지 및 권리구제 등에 관한 법률] 제22조에 의거하여, 귀하의 개인정보를 아래의 목적으로 수집 및 이용(제공)하기 위해 동의를 구하고자 합니다. 아래의 내용을 충분히 숙지하신 후 장애인 본인 또는 보호자가 직접 서명하여 주시기 바랍니다.

개인정보의 수집 ․ 이용(제공)에 관한 사항

• 수집․이용 목적: 금천발달장애인평생교육센터 입학지원

• 수집 항목: 신청자(성명, 성별, 장애명, 생년월일, 연락처, 주소), 가족(성명, 생년월일, 장애유무 및

장애명, 동거유무) 등 신청서에 작성한 내용, 주민등록등본, 복지카드사본, 국민기초생활

보장대상자(해당자)

• 보유 및 이용기간: 금천발달장애인평생교육센터 이용 종료 시까지

• 개인정보를 제공받는 자: 금천발달장애인평생교육센터, 서울시, 금천구, 운영위원회

• 개인정보 이용 목적: 입학신청자 확인 및 연락, 사례관리, 이용자 선정회의, 전산정보입력,

유관기관의 공문 등에 따른 재활정보기록 열람 또는 서비스 의뢰, 서비스 중복 지원 여부 조회

• 제공 항목: 성명, 생년월일, 연락처

• 개인정보의 수집․이용에 관한 동의는 거부할 수 있으며, 동의하지 않을 시 선정과정에서 제한될 수 있습니다.

개인정보의 수집 ․ 이용(제공)에 관한 동의 항목

• 개인정보 수집․이용(제3자 제공포함)

• 본인확인을 위한 고유 식별정보 수집 및 이용(제3자 제공포함)

• 본인 민감 정보 수집 및 이용(제3자 제공포함)

※ 이 외 목적과 내용으로 개인정보가 활용되고 제공될 시 사전에 별도로 동의를 구합니다.

▢ 동의      ▢ 동의하지 않음

20   년     월    일

지원자 (보호자)                   (인/서명)

※ 동의자는 지원자 또는 보호자 등의 법정대리인이 됩니다.